| |
| |
|
ชื่อ-นามสกุล
: |
* |
อีเมลล์
: |
* |
โทรศัพท์
: |
* |
อาชีพ
: |
* |
อายุ : |
ปี
* |
น้ำหนัก
: |
กิโลกรัม * |
ที่อยู่
: |
* |
ส่วนสูง : |
เซนติเมตร * |
| |
|
|
|
| 1.
ความต้องการของคุณ ?
|
| 2.
คุณมีความจริงจังมากเท่าไหร่ที่จะควบคุมน้ำหนัก/เพิ่มน้ำหนัก ดูแลสุขภาพ ? |
|
จริงจัง (100%)
ปานกลาง (50%-80%)
น้อย (ต่ำกว่า 50%) |
| 3.
ปัญหาสุขภาพและน้ำหนักตัวที่คุณมีอยู่ปัจจุบัน
? (เลือกได้เกิน 1 ข้อ) |
สัดส่วนเกิน |
โรคเบาหวาน |
โรคไต |
|
โรคหัวใจ |
ปวดท้องประจำเดือน |
ไทรอยด์ |
|
คลอเรสเตอรอล |
ไมเกรน/ภูมิแพ้/หอบหืด |
มะเร็ง |
|
นอนไม่หลับ |
ปวดข้อ/ปวดเข่า |
ความดัน |
| 4.
พฤติกรรมการดำรงชีวิตที่ผ่านมาและปัจจุบันของคุณ
? (เลือกได้เกิน 1 ข้อ) |
|
กินอาหารไม่ครบ 3 มื้อ |
ชอบกินของขบเคี้ยว |
ทานน้ำน้อย |
|
อ้วน/ผอม ตั้งแต่เด็ก |
ชอบกินของทอด |
นอนดึก |
|
ใช้ยาคุมกำเนิด |
ไม่ค่อยออกกำลังกาย |
ชอบกินฟาสฟู๊ด |
|
ชอบกินของหวาน |
ทานยาลดน้ำหนัก |
ขี้หงุดหงิด |
| 5.
คุณมีงบประมาณสำหรับการดูแลสุขภาพและรูปร่างเป็นจำนวนเงินเท่าไหร่ ต่อเดือน? |
|
1,500 - 2,000 ฿ |
2,000 - 3,500 ฿ |
3,500 - 5,000 ฿ |
|
5,000 - 7,000 ฿ |
7,000 - 8,500 ฿ |
มากกว่า 8,500 ฿ ขึ้นไป |
| 6.
เวลาที่สะดวกที่สุด ในการติดต่อคุณ
? |
วันธรรมดา (โปรดระบุเวลา) ...
วันเสาร์-อาทิตย์ (โปรดระบุเวลา)
|
8.00-12.00
12.00-13.00
13.00-16.00
16.00-20.00 |
|
อื่น ๆ ระบุ
|
| 7.
คุณต้องการเข้าอบรมโภชนาการกับทางศูนย์สุขภาพของเรา FREE หรือไม่ ? |
|
ต้องการ
ไม่ต้องการ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|